4月20日，国家医保局微信公号发布的一则通报，引起了医保和医院人士的广泛关注。
5900万！这是国家医保局对全国排名前十的公立大三甲医院开出的一张巨额罚单。
国家医保局在2022年3月份接到举报线索后，短短一个多月的时间，就完成了华中科技大学同济医学院附属同济医院（下文称同济医院）的飞行检查：查出骗取医保基金2300多万元，违规使用医保基金近亿元。
在这之前，因骗保被罚款金额最高的是北京前海股骨头医院，罚单达1.42亿元。不过，这一次，巨额罚单开到了同济医院这样全国知名的公立三甲医院头上。
多位地方医保人士都惊叹此次国家医保局出手的速度和力度，还有整治大医院骗保行为的魄力和决心。
在广东某地的一位地方医保专家看来，“一个多月就能完成行政处罚，非常难。因为串换、虚记骨科高值医用耗材”是极其难查的。在她的飞行检查经历中，“骨科病人在钢板、钢钉使用和拆除的过程中，均不知道自己使用的是进口的材料还是国产的材料，只有医院参与造假的人才清楚。证据很难找。”
另一位南方某省的地方医保人士认为，医保大数据比对，确实能够对照医院进销的进口、国产材料和医保报销的差异。但一个难点是，大数据比对的结果很难作为执法机关行使行政处罚的强证据。
此次飞行检查一波三折，需要极强的专业能力。5900多万罚金中，同济自查并主动退回骗取医保基金金额近2000万元，处2倍罚款近4000万元；对检查发现的骗取金额400余万元，处5倍罚款约2000余万元。
仅一个多月的时间，国家医保局能完成从线索到取证并处罚的全过程，有两个重要的原因：一是有熟悉内情的人士举报——多位相关人士谈到举报方应该是掌握确凿证据的耗材厂商；二是公安、纪检等执法部门的强力介入。
在北京至瑾律师事务所主任李岑岩看来，同济医保的巨额罚单事件，只是国家医保部门近年来加大对医院违规行为调查的“聚焦”。
她统计中国裁判文书网公布的案例，发现从80年代到2020年底，一共有4148起医保诈骗案。其中，80年代数量非常少，90年代开始增多。“最多的是在2020年，有2440多起，占一半多。”她回忆，那正是各地医保部门频繁飞行检查的时候。
可是，当医保部门对医保基金的监管越来越专业，并联合公安等执法部门一起进行督办医院违规使用医保基金案件时，医院相关人士却还是“一头雾水”，不知道行为的边界和红线在哪里。
做为中国最早介入医保基金使用的律师之一，李岑岩几年来带团队详细调研了：最常见的骗取医保基金行为包括哪些？这些行为在全国医疗机构中有多普遍？院长、相关人员个人会承担的刑事责任是怎样的？
此外，还有医院院长对深蓝观谈到，除了故意骗取医保基金，实际操作中还可能有哪些情况？
01、骗保行为有多普遍？
北京至瑾律师事务所主任李岑岩曾有数年从医经历，从中国社科院法学硕士毕业后，多年来一直从事医疗相关的法律工作。早年担任北京盈科律师事务所高级合伙人时，除了医疗纠纷，她的工作还涉及医疗机构的分板块管理。合规正是其中风险管理的重要内容。
当时她发现，美国的那套合规体系，在中国并不好用。因为那些年，中国的医疗机构仍以快速发展为主，“野蛮生长”。大多数院长听她讲合规的内容，都觉得不可思议。
不过，近年来，中国的医保监管日益严格，医疗行业也正逐步走向规范化。这在2019年变得格外明显。
李岑岩同时还担任中国非公立医疗机构协会法务部主任。2019年，她发现，自己认识的不少医院院长，“有些突然被带走了，有些突然被纪检委问话了，还有一些受到了行政处罚”。同时，她还看到，最高人民法院每年会公布典型案例，医保相关案例“都是在排在最前列”。
于是，她决定召集几位同事，对骗保套保案件进行系统研究。统计过中国裁判文书网公布的案例后，她“吓了一跳”——这类行为已经非常严重。
“不少医院里，从院长到医保办主任，到科主任、护士长，还有市场运营部，都跑到农民家里去收医保卡。然后空挂床、空住院等等，开很多药，医院再拿着这些去医保报销。”她举例。
而且，违规的不仅仅是民营医院，也包括公立医院。而且，除了新闻中常出现的三级、二级医院，大量一级医院和药店也有骗保问题。国家医保局的典型案件通报中，就曾有社区医院的身影。“只要是医保定点机构，骗保都很常见。”李岑岩说，“现在医保局也对不少医保定点药店进行飞行检查。而药店的这种意识比医院更为淡薄。”
更让她惊讶的是，许多骗保案件中，涉案人员都被判处了诈骗罪，而且，涉案金额可能并不高，一些案件中甚至只有5000元。
“研究之后，我就觉得必须要跟院长们说，因为他们不懂。”
02、最常见的骗保行为包括哪些？
同济医院骗保的具体细节，是“串换、虚记骨科高值医用耗材问题”，包括“植入体内的钢板是200块钱，医院却写成600元”。
一位地方医保人士坦言，一般在大三甲医院，涉及的往往是医疗项目目录的基金使用问题，尤其是医疗技术方面。“医院有专业话语权，医保部门很难认定。”像同济医院这种直接虚记耗材的，低级又难查。
但在近年被查处的骗保案中，类似行为并不罕见，涉及医院也不乏知名公立三甲。
国家医保局公众号上的固定栏目“曝光台”曾通报的郑州市第六人民医院即为一例：2021年4月，郑州市医保局调查发现，该院存在椎弓根螺钉使用手术记录与实际植入不符的问题，造成医保基金损失1741491.50元。
李岑岩统计了2007-2021年法院判决书中列明的20种医保诈骗行为类型，与上述两种行为类似的“串换药品”“录入医保数据时使用高价药物替换低价药物”都在其中。
20条中，还包括：医嘱上加大实际用药数量；增加药物报销数额；伪造药品采购记录，实施真假两套账；虚开处方、冒名代签、空白资料签名等等。
她发现，每一条行为都非常常见，几乎每家医院都有。例如“加大实际用药数量，增加药物报销数额”，可以理解为：假如实际用药是3盒，医生给开了5盒。5盒药虽然都给了病人，但是从治疗来说其实并不需要，多开了，这就构成了医保诈骗。
李岑岩还指出，如果有这20种行为中的任何一种，且金额达到了5000元，相关人员就有可能被判刑。“至于说国家追究不追究，没有不追究的，只是有没有碰上。”她说。
2019年以来，医保部门打击骗保的举措已极为精细、严格。广东某民营医院院长张薇（化名）深有体会。
“打比方，医生休假的时候，就不可以去开医嘱写病历。但如果相关管理不严格，有医生用他的工号去开了医嘱，这些医保部门都能查出来，对相关医生都有处罚，甚至有可能吊销执业资格证。对医院来说，就可能涉及欺诈骗保。”张薇举例。
03、个人很可能负刑责
被判刑的人员数量“触目惊心”
国家医保局此次通报中提到，武汉市医保局已依法依规向公安等有关部门移送同济医院有关此案的问题线索。
据上游新闻报道，同济医院骨科负责人已被司法机关带走。
此前造成医保基金损失170多万元的郑州六院案，相应处罚同样包括向纪检、公安、市场监管等部门移交线索。据国家医保局去年的通报，纪检部门已对郑州六院骨科主任、医学装备科科长予以立案审查(调查)，公安部门已对该线索立案侦办。
不少医保骗保案，如今都会被移送公安部门。包括医院院长在内的相关人员，都有承担刑事责任的可能。这往往让他们非常惊恐、诧异。
“有的院长，公安要立案了，还以为没事。”李岑岩说，“他们认为‘医保处罚也处罚过了，我们也不是故意的，是在工作中疏忽造成了多套保’。我说这就是犯罪行为。”
让她印象深刻的有一家民营医院。在去年的一次审计检查中，这家医院被发现涉及串换医保目录十几万元，医保局直接将案件移送到公安部门。院长去找日常关系不错的当地医保局局长，但局长说“我真帮不了你了”。震惊的院长带着财务科长等多名下属到北京，找到李岑岩。
“财务科长抱着我哇哇哭。”李岑岩回忆，“他们虽然知道很严重，但没想到会移送公安。”
因骗保被移送公安部门的，也包括一些公立医院。相关人员往往非常难以接受。
“一些公立医院的院长说，‘我一心为公，怎么就是犯罪？’‘医保是国家基金，这医院也是国家的，无非是左兜掏右兜，我是为了医院的发展，没有揣到兜里一分钱，我不怕。’”她表示，“其实，都错了。”
而部分涉案医院，被判刑的人员数量“触目惊心”。
2018年，四川省曾公布侦破了特大系列诈骗医保基金案，11家涉案民营医院涉嫌骗取国家医保基金5400余万元。据当时的官方通报，该省公安厅组织各地专案组，先后审查人员269人，刑事拘留59人，取保候审119人，逮捕21人，移送起诉77人。
其中，泸州济好医院、济安医院（两家医院有相同的法人），通过增加用药量方式骗取医保基金1500余万元。李岑岩告诉深蓝观，济安医院有超过30个人被判处诈骗罪，多名人员被判处有期徒刑。“我们看到这些案例的时候，感到触目惊心。”
国家医保局去年也曾披露过让人“触目惊心”的案件：湖南省湘西州凤凰县凤凰为民同济医院以挂空床、延长住院天数、虚假用药等手段，骗取医保基金569万元。医院原法人因诈骗罪被判处有期徒刑十五年。此外，被刑事处罚的还包括涉案的医师、护理、财务等11人，以及一名与此案相关的违法公职人员。
04、“移交公安机关”已成固定操作
过去一些年，不少骗保事件以行政处罚结案。而近期，在罚款、取消医保资格的同时，“相关线索移交公安机关”也十分常见。
这背后，是“行刑衔接”机制。
“行刑衔接”，是“行政执法和刑事司法相衔接”的简称。这是一种工作机制，由检察机关会同行政执法机关、公安机关、行政监察机关实行，为防止以罚代刑、有罪不究、降格处理现象发生，及时将行政执法中查办的涉嫌犯罪的案件移送司法机关处理。
2020年7月，国务院办公厅印发的《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》明确提出，要严厉打击欺诈骗保行为，建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制。
2021年10月，最高人民检察院网站发布了《关于推进行政执法与刑事司法衔接工作的规定》。
李岑岩分析这一规定的意义：“以前，行政处罚之后，如果医保部门认为构成犯罪，就可以移送公安。而在这个规定发布后，相关医疗机构只要够犯罪标准——虚构事实隐瞒真相，5000块钱就够犯罪标准了，医保部门就必须将其移送公安，公安必须立案去查。”
这背后，体现了相关部门对打击医保诈骗的决心。
李岑岩统计中国裁判文书网公布的案例，发现从80年代到2020年底，一共有4148起医保诈骗案。其中，80年代数量非常少，90年代开始增多。“最多的是在2020年，有2440多个，占一半多。”她回忆，那正是各地医保部门开始频繁飞行检查的时候。
其中，主要涉及的罪名是诈骗罪、合同诈骗罪和虚开发票罪，其中诈骗罪最常见。
为什么是诈骗罪？李岑岩解释，这是根据国家2014年出台的一个立法解释：凡是涉及骗取医保基金的行为，一律视为诈骗犯罪。“诈骗犯罪都是连职务行为都挂不上的，就是自然人诈骗。具体到你这个人身上，你个人一定要去承担这个责任。你以为你为公，但实际上会全落到你个人头上。”她分析。
这些案件中，被惩罚的对象范围包括了所有的骗保参与者，不仅仅有院长、主任、医生、护士，也包括参保人员，以及相关医药公司及其工作人员。
她还发现，这些案件往往涉及多个罪名，数罪并罚。数罪并罚的时候，很多案件当事人会被判处无期徒刑。
此外，所有案件中，当事人免于刑事处罚的，只占2%。
当事人被判有期徒刑的，占62%。其中，三年以下有期徒刑占40%，3年以上10年以下有期徒刑16%，10年以上有期徒刑占6%。
让她震惊的是：这些案例中，涉案金额5000元到10万元的，占51%。“也就是说，当中超一半的案件，涉案金额只有5000元到10万元。”她总结，“这说明医保诈骗犯罪的起刑点非常低。”
05、除了故意骗保之外，还可能有哪些情况？
李岑岩最近接触的骗保案，仍然延续着之前许多医院的情节：医院以各种方式套保，然后被行政处罚，再被移送到公安，等着立案。
她认为，最关键的问题是，大家对骗保的认知远远不足。很多院长觉得自己只是工作管理有疏漏，并非故意骗保。
她也提到，国家对施行医保相关的法律法规和执法指导还不够精细，“很多没有说清楚行为的边界”。
广东某民营医院院长张薇（化名），对深蓝观提到一些实际操作中的特殊问题。
医疗行为极为专业、复杂，要判断各种细节是否合规，需要检查者有一定专业水平。但在基层医保部门，这一条件未必总能达到。张薇遇到的医保检查人员，有的并没有医学背景。“他的一些判断就有可能片面，有可能偏离医疗原则和人文关怀，会给被检查医疗机构带来烦恼和困惑。”张薇说，她最苦恼的就是遇到这类检查者。
而即使是懂医学的人，要判断一次诊疗行为是合适还是过度，也经常存在一些模糊地带。而在实际操作中，更有一些复杂、疑难的情况难以拿捏。
张薇所在医院近年被医保部门处罚最多的理由，是“轻症住院”。
“打比方，这个病人按他们的理解应该是门诊开药治疗就行了，不需要住院。但按我们医疗的诊断标准来判断，认为住院的话更有利于病人的利益，或者说能避免医疗风险、医疗纠纷，对医生来说安全一些。”她举例，该院经常遇到一些心血管疾病患者，入院时症状很轻，但住院过程中随着病情发展可能发生心梗。如果收这类患者住院，但其没发生心梗，就会被医保部门判断为“轻症住院”。
不过，张薇也表示，这两年，广东省出台了《常见疾病诊疗规范》，为医保部门判断合规性提供了更细化的指南，因此情况“好了一些”。
“医保考核的标准逐年在改善。”张薇提到。而在这种情况下，医院会越来越清楚自己的边界。
