一个月之前，阿斯利康中国副总裁、及县业务部负责人杜浩晨离职，宣布加入百济神州。
他离职的背后，是在中国最早拓展县域市场的世界级外企的一次战略性大调整。
“*半步是先驱，*一步是先烈”，早几年，几位一直认同阿斯利康县域战略布局的专业人士，无奈发出这一感叹。
已攻下中国各大城市三级医院的外企，开始布局散乱但前景广大的县域市场，这一战略方向依然没有错。如果阿斯利康依然咬牙坚持，那么即便亏损，也会被称为“战略性亏损”。但显然这一次，阿斯利康开始在“战略上止损”。
杜浩晨曾是外资药企下沉县域的最早一批骨干：2010 年至 2015 年间，他任职辉瑞中国县域销售副总监，2015 年，杜浩晨离开辉瑞加入阿斯利康，担任及县业务部全国负责人。
在杜浩晨任上，阿斯利康业务版图扩展到了基层。他一手缔造的一支县域“军团”，在11月15日对外宣称的业务架构调整中，面临调整。及县业务被拆分，及县肿瘤业务并入肿瘤事业部，非肿瘤业务独立，成为及县慢病业务部。
阿斯利康的员工向深蓝观证实，及县业务年底正在大裁员，预计会裁掉1500个人——这是及县团队鼎盛时期业务的三分之一，阿斯利康明确给出了N+3的赔偿方案。
2015年，及县团队成立之初，只有148人。至2020年，其县域市场的规模已覆盖28个省、1850个县，团队人数突破4500人。短短5年之内，人数扩展了30倍。于是有了“四千铁军下县域”一说。而这个规模，令赛诺菲、辉瑞、拜耳、默沙东、葛兰素史克这几家正在抢滩县域市场的跨国药企望洋兴叹。
外企放弃一二线既有市场和客户资源，熟悉了学术推广后，又跑到人情关系错综复杂的县域市场从零开始，本身就需要很大的勇气。正因为持续加码县域市场，阿斯利康的下沉市场探索之路，也一直是对外宣称的亮点。
但在摇旗呐喊之后，溃败总是来得如此突然。于阿斯利康而言，业务线的调整，不免让人联想到县域市场是否失守。也让阿斯利康进军县域市场的这一*案例，多了一层疑云。数位阿斯利康离职代表告诉深蓝观，及县团队补助比其他团队多，但日常资源较少，“人多、生产力低。”
进军县域市场，在一位深耕县域市场的行业人士看来，从战略上来说，阿斯利康抢占先机，是完全正确之举。但阿斯利康还是犯了外企很容易犯的错——没法降维、低下身段去攻县域。而在大城市大医院的高举高打，对县域市场并不适用。
既然已投入近十年，为何不继续咬牙坚持，直到看到曙光？
2019年开始的国家带量集采，是压垮骆驼的最后一根稻草：阿斯利康的心血管和呼吸业务受到了非常大的冲击。霸气宣布在县域推广肿瘤药后，肿瘤药也在降价——布局太早、时运不济，让阿斯利康的“4000铁军下县域”，成为冒进、扩张失速的“实证”。
-01-到广阔的县域去：并不是没有尝到过甜头
2012年，阿斯利康欧洲市场大幅裁员的阴霾，暂时没有蔓延到中国。相反，这一年的6月，阿斯利康宣布上海成为继美国威明顿，英国伦敦后，全球三大总部之一，并继续加大在华研发、产能和业务发展投资。
随着可定、耐信、思瑞康三大重磅药物的专利陆续到期，阿斯利康进入了长时间低迷期——仿制药企开始迅速蚕食阿斯利康的市场份额，新药研发却屡屡受挫、毫无出头之日。
阿斯利康迫切需要一个新机会。
时任阿斯利康中国区总裁马克·马龙在这一年表示，阿斯利康将市场从大城市大医院扩展为社区医疗中心和一些基层医院的病患。2013年，阿斯利康宣布调整中国业务战略，暂停针对品牌仿制药市场的投资，转而投入中国新兴医院市场，即中小城市医院与县级医院时，已经开始筹备县域销售团队。到了2015年初，正式官宣创建“及县市场团队”。
那时在中国，2012年开始只有在浙江这种医改前驱省份，刚开始探索由省级大医院扶植县级医院的医联体；而县级医院联合县镇卫生院的医共体，在六七年后才开始实践。
外企熟悉的大城市三级医院和中国广大的县域市场，简直是一个天，一个地。
县域市场的特点散而广，上有县级医院，下有卫生院、村卫生室。一个医药代表辐射多家医院的配置，到了县域市场，显然就失效了。中国医疗格局多年以来，是基层医疗孱弱，三级医院却如巨型抽水机，虹吸大量基层患者。倒三角的医疗现状不改变，意味着基层市场很难做起来。
到广阔市场去，实属阿斯利康的无奈之举。但仅凭口号如何攻占那些廉价药、中成药盘踞的市场？
阿斯利康并非没有看到症结所在。阿斯利康中国总裁王磊用互联网人士挂在口边的“痛点”，找到了基层下沉的“痛点”：“基层医院面临的*问题是诊疗能力不足，老百姓不信任它，有病拖着，实在不行跑大医院去看。如果不改变这个现状，基层市场*做不起来。”
单靠卖药解决不了根本，真正的痛点是基层诊疗薄弱，诊断不出病，哪有用药的空间？
阿斯利康解决痛点的方式很实在，也很费成本——把好的诊疗、筛查技术送到下面，增加基层医院的诊疗能力。
凭借帮助各地医院建立雾化中心，阿斯利康的普米克令舒，这一款用于治疗支气管哮喘的药的确敲开了基层市场的大门。2019年，普米克令舒成为了2019年县域医院TOP10产品，县域市场渠道销售额达到24.84亿元，同比增长6.6%。
普米克令舒大获成功之后，胸痛中心、消化道早癌防治中心、肺癌诊断一体化中心等系列中心也如法炮制。在基层诊断、筛查上做文章，也成为了此后外企的普遍打法。赛诺菲在试水基层市场七年之后，调整方向启动了“健康医路行”计划。卖药的同时，试图将大数据、人工智能等应用基层。
在广袤的县域上扎营驻点，投入成本之大可想而知。到2019年，阿斯利康在全国建成的儿童雾化室数量已经超过了17000家。
基层匮乏的不在于硬件，而是真正的技术和人才。于是，“极光计划”、“星光计划”等先后被阿斯利康启动。这些计划覆盖政策管理、合理用药等多方面培训，组织临床专家帮扶县级医院，并通过“脱产进修”培养县级临床科室骨干。
还是外企习惯的高举高打：组织大三甲医院对基层医生开展培训。但问题又接踵而至，如果没有触动大三甲医院的根本利益，大三甲下基层毫无内生动力可言。没有任何约束力的培训形式，对于提高基层医生水平治标不治本。
在一位常年研究县域市场的行业人士看来，分级诊疗的确是一个趋势，但阿斯利康进入县域市场的时机不对。在2015年，国家没有组建医联体、医共体相关政策的指引。人口从乡镇迁移到县城、城市人口回流县城的局面彼时没有出现。
阿斯利康在努力创造一个下沉市场的到来，却始终没有找到那一把钥匙。
虽然此后的集采政策，也倒逼其它已攻克城市三级医院的企业走向广袤的下沉市场。先期占据市场的阿斯利康，顺理成章地扛起县域这面大旗，但一个行业人士透露，在下基层的道路上，阿斯利康“吃了不少亏”，先就遭遇了水土不服。
-02-短兵相接，水土不服
很多的学费，是外企本质及诸多客观因素所决定。这就像是一个带着镣铐跳舞的孩子，想要有一番惊天伟业，却走入了一个命中注定的死胡同。
在中国医药市场里，“县级医院往上，是外资药企的天下；县级医院以下，是小药企的天下。”这几乎是所有医药销售人士的行话。
两个市场泾渭分明，阿斯利康要改变这一局面，势必要有比小药企更接地气的打法。但受合规影响，基层推广显得束手束脚。凭借原研的品牌优势，高打学术的打法，的确可以令外企盘踞城市等级医院多年，但这一套完全照搬到了县域市场，立马水土不服。
反倒是在大城市被大药企逼得走投无路的小药企，因为灵活的客情、代金，加上农村市场购买力低廉，和自身药品定位契合，在县域市场里风生水起。哪怕是和外企短兵相接，也没有落下风。
外企的医药代表，属于直营性质，由公司来交社保发工资。“外企代表开任何会议，都是公司出钱，但民企的代表很多时候，举办会议是要自己垫资。”一位药企销售人员提及，国内一家做胰岛素的药企新代表，前三个月工作，至少要垫资2万块钱。只要是能把销量提上来，这笔开销就给报销，没有销量，公司就会拖着不报销。
正因为如此，如何才能带来处方增量，国内药企代表主观能动性更多。可能送三个月的报纸，抑或送一年的牛奶，他们才获得和医生说话的一个机会。但他们轻易跨过合规性的边界——给医生送礼，请医生吃饭，可以代金，根据不同医生口味，有不同组合拳。目的只有一个，把垫资的钱用到*，创造出更多利润。
外企医药代表只能邀请专家参加会议，帮医生发表论文，其他都被阻挡在合规这道门之外。“品牌越大，和医生沟通的阻力就越少。正因为越阻力越少，医药代表能动性发挥就越少。在感情营销这一块，外企是做不过国内药企。”人大医药卫生行业发展研究中心特约专家刘检说。
一位外资药企的医药代表提及，外企做什么事情，必须得上面批准，上面不批一分钱，下面什么都干不了。“一批就批很多钱，就得搞大规模的活动。”
这些看着高大上的学术会议——组织国家级、省级三甲医院的大牌医生下到县城，和县医院的各个科室主任开专家研讨会。在一位行业人士看来，对改变县级医生的处方习惯，黏度和作用都不够。“专家讲一堂课，拍拍屁股就走人。好比天上放炮仗，轰，就没声音了。专家和医生没有持续性交流。”
先进技术由科室主任先掌握，再影响手底下医生，这一套做法在城市等级医院行得通。在刘检看来，是因为在大三甲医院，一个科室里都是双硕士或博士的人才，科室主任是靠学术高低上位。但在基层，多数科室主任的位置是按班排辈得来的，科室主任影响不了医生处方。
当外企在县域走学术推广路后，靠灰色地带起家的小药企敏锐感觉到，医生需求并不只是客情。于是也照葫芦画瓢。但因为预算有限，请不起大专家。画不下去，就变成请层次低一些的专家。外企请的是省级专家，小药企就请市级专家；外企请市级专家，小药企就绕过主任，直接组织医生开病例讨论会，让医生之间互相分享用药的技术和经验——这些外企嗤之以鼻，不上档次、成本很低的病例讨论会议，反倒更适合基层医生。
-03-城市以上是专家的天下，城市以下是医生的天下
对于起步于一线城市的跨国药企而言，县域市场往往超过其管理半径，常有鞭长莫及之感。长期以来，他们投注同样的团队力量，在一线城市收获的回报往往远超基层市场。在两种利益的拉锯之中，外企还没有谋求到一条在县域市场破釜沉舟的生存之路。
小药企则不一样。乡镇、县级医院的医生到底在想什么，这一套涉及人性核心的东西，被驻扎在各个县域、长袖善舞的民企医药代表们，早已钻研得极为透彻。
在学术推广中，大三甲医生需要奠定学术地位，基层医生并不在意学术理念，他需要的是吸引患者。一再用学术理论攻占县域市场的外企们，显然忽略问题所在，如同拿着一本高级武功秘籍给到入门菜鸟。
“有点因噎废食，基层医生消化不了。”刘检认为，这不是阿斯利康一家，而是所有外企都遇到了一个通病——如何把大学术转化成小学术。他提及，至今还没看到哪一家外企有大的变化。“仍然用原来的那套理念在推广，只会产生投入浪费。”
一位阿斯利康离职员工透露，“在前几年，阿斯利康招了很多的人来做县域，学历很高，实战单兵作战能力差。”
刘检曾经负责过一个国内药企的市场，其县域市场代表基本上是大专生，都是属地化用工——这在外企的招聘中绝不可能。刘检回忆，本意为了节省人力成本，却因为本地人更了解农村的生活习惯，市场推广做得更细致。
县域市场的用药问题，很多是“朝坐高堂上”的外企市场部想象不到的。刘检在乡下调查的时候，就经常看到农民骑个摩托车去下地干活，直接把胰岛素丢到摩托车后面的篮子里。胰岛素一旦暴晒，打多少量都不奏效。他关注到这一点，会反馈给医生，医生再来叮嘱患者如何正确储藏。
“胰岛素需要低温冷藏。但到底怎么低温冷藏，外企代表想当然认为放到阴凉干燥处就可以了。小药企代表则会让医生翻译成农村患者听得懂的话——把胰岛素放在阴凉处的水里面，取代冰箱。正常注射以后，药物性质没有发生变化，胰岛素就能奏效。”
这些极为琐碎、看似不重要的小细节，最终影响医生处方量。
在医联体、医共体尚未建立之前，外企孤立地看待县级医院和乡镇、社区之间的关系，也是外企水土不服的重要体现。
阿斯利康一开始，主攻便是县医院。但县级医院的这些糖尿病患者，是从乡镇来的。在医院治疗一个周期以后，还要回乡镇。县级医生实际上是首诊，复诊实际上是在乡镇，后续持续用药，也是在乡镇。当县医院没有和乡镇形成紧密医共体时，就出现了脱节。一位行业人士形容，“相当于外企打了半天广告，这广告换来的医生处方只有一次，不能换来二次、三次的复购。”
而小药企的逻辑极为简单粗暴——哪里有空白点，都去攻击，不管是县级医院、乡镇卫生院，只要有人的地方，就有我的攻势。
-04-投入最高潮，却加速了它的失败
“县域医疗市场目前还是比较难啃的骨头”，在开拓县域市场之前，王磊已经预料。
阿斯利康实际是迎难而上。2015年，团队148人，覆盖220县，到了2018年，团队351人。到了2019年，阿斯利康按下了快速键，团队成员突破了2500人。
到了2020年，阿斯利康及县业务部门有4500人，是辉瑞的三倍之多。
在药品集采的大背景下，城市市场已经变成存量市场的惨烈争夺，抢占县域市场成了必然趋势。大城市业绩消减，但2020年上半年，阿斯利康中国市场营收却逆势增长14%。高管声称，增长的那部分，来自县域市场。
可以说，阿斯利康用人海战术、战略亏损，换来了县域市场覆盖率、渗透率的成功。
一位阿斯利康高管告诉深蓝观，在医共体、医联体政策推进下，分级诊疗的趋势明显，敲开县域市场大门的手段，一个是早筛早查，一个是基层赋能。
当时前途一片大好。谁也看不到冒进，但它成为一枚隐藏炸弹。而所有冒进都需要成本支撑——人力需要花钱，筛查手段、赋能工具更要花钱。
一位行业人士认为，“集采政策、医保谈判系列重拳，导致阿斯利康产品市场受到挑战。价格降低、市场被瓜分，利润空间缩小，就无法支撑庞大体系的运营。”
一位曾负责阿斯利康心血管药的某县医药代表，谈到她和在辉瑞的同行：“每个月大部分都完不成任务”。药品价格高的时候，县里边患者经常因为经济压力，用药依从性不好，总是每个月忘记买药。集采之后，进集采的药企价格大降，和失标的外企药价之间的价差进一步拉大，外企在基层就更难推了。
今年三月，奥西替尼治疗新诊断肺癌的适应症纳入医保报销范围，阿斯利康表示，虽然奥西替尼在中国的销量正在扩大，但至少目前还不能完全弥补降价的影响。此前第五批集采中，阿斯利康大品种布地纳德吸入制剂落标——2019年，国内布地奈德吸入剂的市场规模为82.5亿元，阿斯利康市场份额高达98%。，这意味着阿斯利康几十亿的损失。“
“县域市场极其广大，但分散，单产是不够的。它是需要靠人来‘填’的，当产品利润空间够高的时候，还能够支撑。一旦产品利润就不够高的时候，就很难持续。扩张速度失控，人员会出现鱼龙混杂、参差不齐，无疑又会拖累整个县域板块的产能和效率。”
11月15日，阿斯利康中国宣布对部分业务架构进行调整，拆分及县业务，及县肿瘤业务并入肿瘤事业部，非肿瘤业务独立，成为及县慢病业务部。刘检认为，阿斯利康此举并非放弃县域市场，“只是做得更精而已。原来是全产品都做，五个手指头捶墙，像盲人摸象一样，现在把五个指头收回来变成一个拳头，打这面墙，就能打得通。肿瘤线，可能是阿斯利康真正想解决在县域水土不服的一个策略。”
留给阿斯利康的难题仍旧很多。一位医改专家提到，过去十年，县域医疗市场没有发生质变，分级诊疗成效还没显现出来。而很多肿瘤患者，并不在县域治疗。
两年前，阿斯利康一位高管曾预想，“今后每个地级市，甚至每个县，都该有一辆车出去巡查，每到一个地方，巡查个5天，让老百姓都去筛查，这样能把患者带动起来。”
两年后，不知道他是否还有这个梦。
而两年后的今天，一个阿斯利康县域团队的员工刚被裁员一个月，现在还没有找到工作。而她投出的一份岗位，往往有四十个人在竞争——她的未来，和外企们的县域市场战略一样，未来不知何去何从。
