医疗反腐风暴再次来临，这一次史无前例的猛烈。
一个月之前，7月21日，国家卫健委等十部门联合召开会议，部署开展为期一年的全国医药领域腐败问题集中整治工作；一周后的7月28日，纪检监察机关配合开展全国医药领域腐败问题集中整治工作动员部署视频会议在北京召开。
截至8月12日，已经有至少175位医院院长、书记被查。医生群体灰色收入链条上，医药代表、销售费用高的药企，牵涉其中：医院严禁医药代表入内，药企解散工作群，学术会议停办……医院各个科室的氛围异常紧张，科主任们一周召集好几次会议，让医生退掉讲课费等“灰色收入”。
这次医疗反腐的核心问题，依旧是有关医生薪酬的灰色地带。上升到反腐的程度，是对医生群体灰色收入最严重的杀手锏。而在之前的医疗改革中，药品和器械领域的带量采购、DRG/DIP的实施、医保飞检，也早已为医生薪酬的灰色空间挤掉了一些水份。
各方对医生薪酬灰色地带的认定，已是共识：药品器械回扣；不合理的讲课费……但医生的阳光收入究竟多少是合理的？这个问题，却迟迟难以达成共识。而医疗反腐最根本的问题，就是医生的薪酬问题，而医生的薪酬改革，却是最艰难的改革之一。
自2006年，《卫生事业单位贯彻<事业单位工作人员收入分配制度改革方案>的实施意见》发布，将岗位、绩效工资制度确立为公立医院基本工资制度以来，至今为止15年，公立医院的薪酬制度并未变过。
一直到两年前的8月27日晚，国家卫健委官网正式发布《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（下文称《指导意见》）。
《指导意见》的出台，为医生的薪酬改革提供了大的指导方向，但最终落实到具体措施，依旧是一条漫长的路。
下文回顾了过去十二年，公立医院薪酬改革的一段艰难历程。
2021年8月27日，一个极其普通的周五傍晚，这是开始沉浸于周末的人们，一周里最不关注“新闻”的时刻。而选择在此刻发布的文件，往往意义重大。
8月27日晚，国家卫健委官网正式发布《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（下文称《指导意见》）。参与部门有五个：人社部（牵头部门）、财政部、卫健委、医保局和中医药管理局——囊括了参与新医改12年的所有部门。
一个研究医改多年的地方卫健委人士，看到五个部门同时出现在文件上，松了一口气。“公立医院有安全感了，因为‘管工资’的、‘管钱’的部门都参与了。”
公立医院薪酬改革，这场在2009年就被新医改方案“6号文”提及的改革，等到最终落地，足足走了12年。
过去三十年的前半段，是政府没钱补贴公立医院，将医院推向市场的历史。医院开始像做生意一样做医疗：医生绩效和收入挂钩，医院大举扩张、以药、耗材养医导致的过度医疗，最终这笔帐不仅导致老百姓看病难、看病贵，也让全民医保普及后的医保资金捉襟见肘。
后半段，是高层力图解决以往积弊的艰难挣扎。公立医院医生的收入，体现劳动价值的那一部分：由物价部门决定的挂号费、手术费，多年不涨，而见不得阳光的各种药品耗材回扣，构成了畸形的补偿。
本该得到社会尊重的医生群体，在改革中却成了失去尊严的一群人。*家医生集团的创始人张强不无痛心的写道：“伴随灰色收入而来的是，医生始终在法律法规边缘走钢丝，头上始终悬着一把刀。每年都有医生因为回扣事件被判刑、自杀、吊销执照。”
这是任何人都不愿看到的局面，但也没有人能立马斩断这团“乱麻”：物价部门管医疗服务价格、财政部门管拨款、卫健委管医院、发改委管药价，人社部管薪酬体系。
物价部门想提高挂号费，担心老百姓反对；财政部管投入，但在怎么补贴医院的问题上，和卫健委意见不一；发改委想通过集采砍药价，药价却越招越高。
多部门分段管理产生的争执，使公立医院薪酬改革“钱从哪里来，又怎么分配”的问题，变得更加复杂。
直到破局者“三明医改”的出现。
2018年之前，三明被人熟知，因为它开启的“药耗集采”，从药品耗材中挤出了水分，节省了几近穿底的医保基金。这一举措，也成就了公立医院薪酬改革最重要的一个前提，解决了“钱从哪里来”的大问题——除了向财政部要补贴外，原来也可以向改革“要钱”。
逐渐，三明医改中有关公立医院薪酬改革的部分浮出水面：九年内九次提高医疗服务价格、大医院和基层医疗中心组成的医共体内的整体薪酬分配，以岗位工作量为基础的医生年薪制——切断收入和绩效的挂钩，保证公益性和医生积极性……
如今，这些措施又出现在了《指导文件》里。
2020年前几年，三明医改已从地方试点，成为国家顶层设计。2018年国家医保局的横空出世，和三明医改时“医疗、医保、医药、人社和卫生等跟医改有关的部门，都要詹积富一个人来分管”如出一辙；随后由国家医保局主导的国家药品集采，节省医保基金千亿以上。
公立医院单纯扩张、粗放发展的黄金时代不再，得勒紧裤腰带过日子，不但需要医院进行精细化管理，医生薪酬改革也迫在眉睫——改革省下了钱，该怎么合理地分出去？
在三明，公立医院薪酬改革，是一场彻底而又系统的改革中的一部分，其它地方学习三明，是否要复制整个改革系统，这又是否可行？
-01-
打破大锅饭：医院创收时代开启
1992年的春天，88岁的邓小平视察南方，顿时让一度消沉的中国经济徒然一振。一股前所未有、自上而下的市场化改革浪潮扑面而来。
同年9月，卫生部提出了“建设靠国家、吃饭靠自己”的指导原则。这一方针政策，延续了1985年*轮医改“不给投入给政策”的思路，即在财政严重不足的情况下，允许医院创收。
允许创收的阀门一打开，有经济头脑的院长们敏锐地把工资奖金分配权成为激励医生的*武器，从而抓住发展机遇。
1995年，华西医院引入科室成本核算，依据科室收支结余给员工进行绩效分配，率全国医院之先，打破平均主义、大锅饭的模式。这一场改革激发全院活力，换来华西医院的经济效益猛增，得以筹集到资金盖更多的楼和招募更多的医生，为日后成为中国一流医院奠定了基础。
如果设身处地走进那一个时代，这样的分配方式也合乎情理——国家财力投入不足，医院基础设施建设严重滞后。那怕是在上海这一的大城市医院，百姓也抱怨走进去房子破、设施旧，看病像到了菜场。全国多数中小地方，更是缺医少药，老百姓哪怕重病，也不愿踏入医院。
在一个医疗行业粗放式发展的增量市场。谁能创新地运用企业管理思维，把“奖金分配权”运用得炉火纯青，谁就更能脱颖而出。
华西早就实行了员工内部股份制。因此，日后的宇宙*医院——郑大一附院在激励措施上同样“激进”。
以往对医护人员的奖金发放有严格的限制，医护人员的奖金，常年稳定在每月几百块，干多干少一个样。但在前任院长阚全程上台后，规定谁收治病人多，手术量多，谁的奖励就多。连护理人员，做得好的每月奖金也能拿到上万。由此出现了一个奇观——郑大一附院的医生，即使节假日都抢着加班。短短几年内，郑大一附院创造出巨大的营业额。
浙江省东阳市人民医院是媒体反复报道的医改明星，率先在2002年实行了薪酬制度改革，院长应争先回忆，2000年前后，当地政府在管理上放权，在财政上对医院的投入不多。政府给医院上千名职工，一年的工资经费拨款只有50多万元。
要发展，薪酬激励机制是最关键的一步。应争先一举就把绩效工资定到了占薪酬总额的70%～75%。同时，将每年“医疗增加值”（医院总收入减去采购药品和耗材的钱、以及物业管理支出）的47%供员工发工资，其余53%用于医院发展。一下子，员工的积极性就被调动起来了。
回过头来看，基于业务收入或结余进行分配的做法，曾经产生过诸多正面作用。它在国家财力投入不足的情况下，帮助一穷二白的医院实现设施设备更新改造，调动了医务人员的积极性，完成了医疗发展的“*桶金”。
-02-
积弊丛生：激励的“恶果”
市场化大幕的拉开，带给了公立医院前所未有的发展契机，但公立医院过分逐利之后，引发的过度医疗、医患矛盾，令整个医疗行业积弊丛生。
医院的收入的主要来源于三部分，医保、病人、财政。
中国公立医院医务人员的收入主要来自两方面：一是基本工资。这部分的额度普遍较低，即便到现在，少则千余元，多则不到万元；
二是劳务收入。这也是大部分临床医生的主要收入来源，发放方式大致为，医院先按一定的百分比将科室净收入返还给科室，科主任再结合每个人的工作量等要素开展分配。
公立医院院长们无法左右国家发改委定价、财政补偿数额、医保报销政策，只能在药品、耗材和检验上打主意。医院要提高自己薪酬，就要到老百姓口袋里去掏更多的钱。于是，薪酬变成了医院趋利行为的一个助推器。
基于业务收入或结余进行分配的做法，表面上看，是一种按劳分配的公平制度。但这一制度弊端也显而易见——将业务收入作为核心考量指标，医生的开处方、开检查单直接影响工资待遇。大处方、大检查，过度医疗成为必然。
薪酬调整，迫在眉睫。
2006年，人事部、财政部接连印发文件明确提出“事业单位实行岗位绩效工资制”。国家对事业单位绩效工资分配进行总量调控和政策指导。医疗卫生事业单位也开始推行岗位绩效工资制度。卫生部当时的意图也希望，医院不再一味地追求经济利益的*化，更加注重从医疗服务质量、工作量以及医疗成本控制等方面。
各地的绩效改革方案不尽相同。2007年，在华西医院*住院楼学术厅，时任院长石应康动员全院启动新一轮绩效分配改革。但这样的绩效分配是在医院规模扩增、科室人员增加的架构之下，换汤不换药的局部调整。
如果没有多管齐下的政策与监管方针，仅以薪酬作为一个撬动点，破除以药养医、遏制公立医院扩张，做到科学、合理分配，这无异于要院长自己革自己的命，谈何容易？
因此，很长一段时间，绩效工资的形式大于内容，对于仍在跑马圈地、大肆扩张公立医院而言，它不需要、也没有动力进行改革。
于是，被称为“宇宙*医院”的郑大一附院还在继续扩张，像一个巨大的磁场一样，不断虹吸周边的病人。
-03-
申康之变：改变传统激励方式，尝试切断绩效和收入
在探讨中国的医生如何吃饭问题上，一个第三方监督体——上海申康医院发展中心（以下简称申康）横空出世。
诞生于2005年9月的申康中心，如今算是一个“异类”，它是全国*“管办分开”医疗单位，下辖23家市属公立医院。
管办分离的初衷在于，卫生行政部门如果既“办医院”又“管医院”，带来监管缺位、执法不严等一系列问题，难以为医改持续深入推进提供有力保障。时任卫生部部长陈竺提出，卫生系统不能既当运动员，又当裁判员。这个政策一度是改革的重要方向。
医改专家徐毓才回忆，当年管办分开的试点有北京、上海和成都，但目前看来，成功的只有上海申康。
上海开了先例，搭建了一个相对*的班子，既有熟悉政策法规的官员，又有熟悉医院基建和后勤管理，还有深谙医院管理的院长，他们的职责便是监督、管理医院。
时间拉回到2012年。公立医院迅猛发展，业务量和收入均扶摇直上，医务人员的薪酬节节攀升。看上去高歌猛进、一片大好之势，时任上海申康中心主任陈建平察觉到了一个不太正常的苗头。
他细究医院的经济运行结构，发现普遍表现为“工资总额支出增幅＞医疗成本支出增幅＞医疗收入增幅＞业务量增幅”—— 工资总额的支出增加幅度已经远大于医疗收入和业务量，这将难以为继。
复旦大学数据显示，从1991年到2013年，我国人均医疗费用的年均增长率17.49%。这让管理层警觉，公立医院可能存在过度医疗和逐利的风险。
当时提出医生薪酬与科室收入脱钩，尤其与开多少处方、开多少检查、使用多少耗材等脱钩。但问题在于，与医院收入脱钩的话，用来发工资的钱从哪里来？要么由政府拨款来解决。但这么大医院、这么大的收入，全部要政府拨款，至今为止不可能。
“双控双降”，这一想法破土而出。但“控制工资总额增幅”、“降低药品与卫生材料收入增长率”，无不触及到医院的核心利益。
改革仿佛一开始就注定会触礁。
一开始限制工资增速，当然会遭到院长、医院的反对。每一年，上海市级医院要向申康上报年度预算。在审核过程中，申康一旦发现医院的医疗收支预算与“双控双降”原则相悖，便驳回。
同时，把全面预算管理纳入院长年度绩效考核指标体系中，这是一个朴素但又有效的想法——申康介入不了医院内部，那就从院长薪酬改革开始，用院长的绩效和医院绩效挂钩，来推行改革理念。
上述领导反复向心怀不满的院长们强调：申康控制的是工资总额增幅，并非工资总量——医生工资仍在增长，只是增速放缓。
一位申康领导回忆，“当时上海市市委的一位领导就讲了一句话，‘院长们脑子要清楚，医院的钱不是你想发就能发的。医院的钱，也未必是你们医院用的。’这个就使院长们意识到，只能发这一点，多了，是没有的。”在他看来薪酬改革，关键在于科学核定。不是医院挣多少钱，就能发那么多奖金。“但导向仍旧是激励，否则大家不干活了，就变成懒汉了。”
改革面临*的压力，并不在于依靠权力扭转医院逐利性，会遭遇的明争暗斗、反复博弈。而在于，一旦“控制工资总额”，接下来就是如何“调整分配结构”，这极为考验院长合理分配各自盘子里资金的能力。
历史总会惊奇地类似——激励过度，就会过度医疗；公平过度，就会出现大锅饭。
申康中心列出院内绩效考核的核心“八要素”：岗位工作量、服务质量、病种手术难易度、患者满意度、医药费用控制、成本控制、医德医风、临床科研产出与教学质量。把科室经济收入、项目收入等要素剔除考核指标体系，各级医院再去细化相应指标。
实际上岗位工作量，也与科室收入量息息相关。这些要素并没有完全*斩断医生收入和科室结余的关联。但由于考虑到，一旦改革步子迈得过猛，一下子和收入彻底脱钩，势必挫伤医生积极性，改革也就毫无意义。
人事管理、资金分配这些权力在院长手中，申康没法介入具体医院内部分配细则。为了改革落地，申康首创23个绩效指标考核院长。一旦院长厘清要“办什么样的医院”和“把医院办成什么样”。相应医院内部的绩效考核指标也会围绕一个大框架而定。
改革后5年，2016年，陈建平在接受记者采访时，坦言：“很多人评价我们做了不少事，付出很多努力，上海市级医院的改变也算是翻天覆地。可是，民众依旧感觉看病难和看病贵。”
末了他说，假如我们不去努力，或许民众看病会更难、更贵。
-04-
三明医改：一场彻底、不留余地的改革
位于福建东南沿海的三明，面临的是医保基金充足的上海难以想象的困境。
它最早遭遇了“钱从哪里来”的窘境。
2011年，福建部分城市医保基金已经穿底，三明医保基金穿底2亿多。而这部分亏空，很大部分源自于医院用药、耗材费用连年增加。这对于一个欠发达地区而言，财政兜底极为困难。于是，三明时任副市长詹积富统管医改，将医疗、医保、医药三合一，大刀阔斧削减药品耗材收入，医保省下钱之后，同步开始进行医院绩效改革。
和申康如出一辙的是，三明也采取医院工资总额制，目的也是切断绩效和收入的联系。
医院工资总额由三明市医改领导小组核定，工资总额统筹包含基数工资、当年医务性收入(不含药品、耗材、检查、化验收入)、市级核定的医院工资系数。
三明直接对院长和医生实行年薪制，这在9年前的中国，极为大胆。
二级以上的22家公立医院全部实行院长年薪制。针对院长的考核方案，包含6大类40项，包括办医方向、医疗安全、综合管理等指标，满分100分。考核分数的高低，不仅关系院长个人年薪，还决定医院工资总额。
医生同样实行目标年薪制——住院医师10万，主治医师15万，副主任医师20万，主任医师25万。在此之前，一个主任医生年薪只有8万元左右。
三明的医生群体，都很兴奋。
但这场改革却遭受了其它部门的不解。当地老师、卫生系统的公务员，事业单位的一些副局长，纷纷提出，“我们要年薪，为什么不行？”尤溪县总医院党委书记杨孝灯回忆，“对此，开了很多场的座谈会，对其他事业单位领导做一些思想工作，解释医生为什么可以实行年薪制，是通过医院的内部改革，堵浪费，实现腾笼换掉，让老百姓受益。”
年薪制定好后，具体的考核方案，几经易稿。杨孝灯回忆，改革*年，自己做的考核方案，主要和门诊人次数、住院的人次数、科室饱和度、成本核算和医疗收入增长率挂钩。但医疗业务收入的增长率，仍脱离不了和科室收入挂钩的影子。
2014年6月，詹积富发现，全市公立医院对年薪制下的分配方案，五花八门。一个县的两家医院，分配都不一样。他交代杨孝灯，年薪制下的分配方案，不要跟医务人员的经济收入挂钩。一旦挂钩，医院就会以赚钱为中心，就会有逐利的思想。医务人员的年薪，要跟他的医疗本质——技术含量等方面挂钩。
因此，工分制应运而生。总工分由定性工分、定量工分构成，基础薪酬就是定性工分，绩效薪酬就是定量工分。定性工分由职称、工龄、职务等决定；定量工分按不同团队的工作量和工作质量来计算分值。起初定性工分和定量工分占比分别为总工分30%和70%。
医生团队的定量工分考虑门诊和住院的工作数量和质量。门诊工分依据职称不同来定，比如，主任医师看一个病人是12.5工分，副主任看病10工分，主治看病7.5工分，住院医师看病5工分。
住院病种工分按疾病诊断相关分组(DRGs)进行计算，将病例按照主要诊断、主要操作进行分类,综合考虑病例的其他主要特征、住院天数、手术及护理等级、疾病严重程度、合并症与并发症等因素，分为26个大类主要诊断类别(MDC)和400- 700个诊断相关组，并赋予诊断相关组相应的工分值。
2017年，三明的医保基金实行总额包干，一个县的医保基金按照县域参保对象，按年度按人头总额包干给总医院。县域成立紧密型医共体，县乡村人财物高度集中、统一管理。这也意味着，医院要留余结用，不仅仅是在治病上下功夫，更要在“防病”上加足马力。
游戏规则的改变，倒逼杨孝灯调整薪酬制度中定性、定量比值。
他把定性工分占比提高到50%，防病指标被纳入到定量的考核中。“原来定量的绩效考核部分，都是医疗服务项目。如今，医疗服务项目占比从70%降到35%，还有15%，是防病的考核指标。”
有什么样的医保支付方式，医院就会制定什么样的薪酬分配方案。“三明医改系列政策，必然会倒逼薪酬变革。如果医保支付改革没有以健康为中心，就不会产生以健康为中心的绩效改革。”杨孝灯总结。
-05-
改革精神：薪酬改革应因地制宜，不应生搬硬套
三明医改中，作为综合性改革一部分的公立医院绩效改革，无疑为国家级改革提供了一个样板。
一个半月前7月6日，国务院医改领导小组秘书处、国家卫生健康委在福建省三明市召开新闻发布会，透露《公立医院薪酬改革指导意见》已于6月份国务院常务会议审议通过。
多位业内人士表示，最终公布的《意见》，有三明的影子。但对于其中的具体细则，尤其是年薪制，引起了一些争议。
一个上海的卫生系统人员提到，上海在2016年，曾经探讨过院长年薪制，但无疾而终。“给高了，社会有反响，给低了，院长不愿意做。”三明的医院之间差距不大，但上海的医院，包括国家级医院、市级、区级医院，不同医院之间的收入差距很大。
对于北上广的三甲医院而言，全员年薪制的挑战更大，极其考验细节。“这么多的员工，这么多的岗位，每一个年薪要提出岗位目标，实际上很难的。
一个脑外科医生一天只能看5个病人，一个皮肤病医生一天可以看50个病人。怎么定？定太高，皮肤科医生说你看不起皮肤科。定太低了，脑外科医生不干了。而在基层医院，大家差不多都是全科医生，定一个目标年薪，相对说来比较容易。”
更多的人士认为，三明代表中国大部分的地区，代表了改革最难的地方：医生收入来源单一，病人数量有限，需要披荆斩棘的改革，不仅要砍掉既有的利益纠葛，还需要“腾笼”的同时快速“换鸟”。
2018年，超级买方国家医保局成立，国家药耗集采像三明医改的*步，将不合理的地方“砍下去”，但如何马上将应该涨的地方“提上来”？
三明在9年的时间内，9次调整医疗服务价格。但放眼全国其他地市，一位中部地区医院的主任称，为了弥补取消耗材加成后造成的医院亏损，在2020年，当地曾调整过一次医疗服务价格。而上一次医疗服务价格调整，是在五年前。
医疗服务价格的调整，仍旧牵一发而动全身。尽管国家医保局成立之后，医疗服务价格的定价权从发改委转交到了医保部门，调价已经板上钉钉、提上日程，各地也纷纷建立医疗服务价格动态调整机制。
一位西南沿海地区医保局人员提及，去年曾经打算调整部分项目价格，但相关部门认为CPI指数处于高位，持不同意见，此外，患者对价格调整非常敏感。其他省市就有过价格调整后，部分疾病患者反映强烈导致收回方案的情况。
即便有三明医改在前，利益的打破再分配，都极为困难。
一位参与改革的官员表示，学习三明，不是照搬照抄它的每个细则，而是学习它的改革精神，在破釜沉舟的勇气下，因地制宜，探索适合本地的改革方案。
而整个中国医疗的大环境，在“钱怎么来”的问题上，已经比三明当时面临的局面有更大的进步，在向“改革要钱”外 ，现在国家的部分城市的公立医院放开了特需、放开了医生自由执业，医生其他路径的收入来源被拓宽，这为公立医院薪酬改革创造了一个更为宽松的环境。
而三明医改，只是这场旷日持久改革的*步。
