煎熬中的上海

2022年3月12日，一个平常的周六。

从3月6日开始，上海每天开始出现几十例新冠阳性感染者，这件事丝毫没有影响在这座城市生活多年的马小军（化名）。她和2400万上海市民一样，对这个城市有足够的信心——两年多来，即便在2020年疫情初起，经常每天都有新增确诊病例，恐慌情绪蔓延时，小区也没有彻底封闭——只要你的体温正常、戴好口罩、拿到一张出入证，就可以出门买菜、下楼散步。

在这轮疫情之前的近两年，上海一直只有零星的本土病例出现，都在没引起大规模关注的情况下，很快就销声匿迹了。即便2021年2月，上海出现过一次没有找到源头的、在肿瘤医院重点人群筛查中发现的阳性感染者，那是*一次马小军印象深刻的“疫情”，不过是两家医院停诊、几个小区封闭。那次，上海以“快速流调、精准防控、网格筛查”的方式，在168小时内控制住了最终只有十几名感染者的疫情。

不管是新冠原始毒株，还是变异后的德尔塔、最新的奥密克戎，马小军都觉得这些名词离自己和上海都很遥远。

她和家住浦东的朋友，约好了一个周六饺子局，但因为朋友家对面小区出现了阳性病例，聚餐地点改到了她家。聚会前一晚，她为准备哪些食材、摆放哪些盘子、怎么收拾房子这些细节而失眠。

没想到的是，一觉醒来之后，小区竟悄无声息地被封了。

与此同时，此次的上海疫情正在往不可控的方向发展。从3月18日开始，上海感染人数飙升，从几百到上千，每天的感染人数触目惊心地呈几何指数上升。4月5日，被感染人数突破了1万7千例。

令马小军绝望的是，在被封多日、做了数轮核酸检测后，小区还是不断地出现阳性感染者。上海在过去两年疫情中，给人们的安全感，被这一次疫情摧毁式地破坏了。

马小军所在的小区，七八栋楼陆续被封控，几个“大白”完全忙不过来；上海六院打人事件、上海肿瘤医院拒收病人、朋友心梗找不到救护车等负面信息不断地冲击封闭在100平方米房子里的她……4月1日，浦西全域封闭后，马小军所在社区居民自发打通的送菜渠道，全部没法派送。她观察，当上海服务型的居委会，一下子在封控后忽然要变成强有力的管理者角色——管理居民有序核酸检测，限制居民下楼等——也力不能逮，不堪重负。

最饱受煎熬的还是上海。这个拥有2400万人口的超大城市的城市管理也在经历前所未有的考验。此前，上海在人性化治理、经济发展和疫情管控的平衡中一直努力前行，此前，它一直是现代化科学理性城市治理的探索者和佼佼者。

这一次，它却面临着如下问题的拷问：

当感染人数超过一定规模后，精准防控无效，如何用新的措施控制感染，达到一个城市的动态清零？

当一个城市的医疗资源和社区管理资源不能应对数十万无症状感染者的管理、维持市民的基本就医后，如何解决非新冠病人得不到救治的“次生灾难”？

在绝大多数为无症状感染者、迄今为无一例重症的疫情特点下，医疗资源该如何科学分配？

对无症状感染者该如何进行管理？全部集中隔离？还是探索更具体化的集中和居家隔离的“混搭”？

01、从精准防控到静态管理：

摇摆的上海防疫政策

2022年4月3日夜，住在虹桥机场附近的上海市民发现飞机起降非常频繁，轰鸣声响了一整夜。

这是包括解放军在内的2000多卫勤力量，以及从全国各地赶来支援上海的医护人员乘坐的航班在不断落地。在上海宣布暂停4月3日浦西的核酸检测后，决定4日在全市进行核酸检测——而各地赴沪的医护人员将执行这一宏大的任务。

3月初，上海疫情刚开始时，谁都想不到上海会全域静态管理和全员核酸检测。

一个月以来，随着新冠阳性感染人数的爆增，上海市的疫情政策经历了从温和到加码再到实质性封城的收紧，也经历了从“精准防控”到几近封城式抗疫的转变。

此次疫情前，上海的防疫政策一向追求“瓷器店里抓老鼠”的精准防控，这种经验为上海赢得了此前多次疫情防控的成功，也得到了高层认可——2021年9月，国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制综合组在上海举办全国新冠肺炎防控经验研讨会，会议的主要内容就是学习上海等地的防控经验。

因此，上海在这轮疫情初始仍想坚持精准防控的思路很明显。

3月1日上海普陀出现1例本土确诊病例。疫情防控应急处置机制启动，像之前迅速扑灭的本土疫情一样：全面开展流行病学调查、相关人员排查、采样检测和防控管理，相关场所及环境消毒，次日宣布普陀体育中心等8个场馆暂停开放。

到3月3日，闵行、松江也新增一例本土确诊病例，但尚未发现普陀区与松江区的病例两者之间存在关联——这是疫情多点开花的一个危险信号，很可能已有未被发现的隐秘传播链悄悄出现。

后面的几天，上海的本土确诊病例和本土无症状感染者一直保持个位数增长，但这也让不少敏感的市民觉得奇怪——此前上海多次疫情都以稳准快见长，很少有持续一周不断增长的情况。

从3月8日开始，上海的本土无症状感染者增加到两位数。很多市民在疫情开始3年来首次收到流调提示短信。

3月12日，也就是马小军所在的小区被封的那一天，她对于居委会告知“封闭2天”的告示并未在意，也没有为此囤任何食材。但上海却在进一步强化疫情防控措施，要求市民非必要不离沪，离沪人员须持有48小时核酸检测阴性报告，公园景点也在逐步关闭。虽然如此，上海依然在坚持尽量少影响市民生活的精准防控理念。

3月15日，上海宣布将在16、17日48小时内用网格化方式对重点区域人群进行两次核酸筛查——这是自新冠疫情以来上海核酸检测范围*的一次。同时，上海也再次强调，“始终坚持主动防控、精准防控、科学防控、综合防控”。这一天，上海公布新增本土无症状感染者首次跃上3位数。很多上海市民也是在疫情开始两年多*次遇到小区封控查核酸的情况，这轮筛查中，市民仍可在小区内部走动——这一现象为可能的交叉感染埋下了伏笔。

这轮筛查后，有的小区解封，有的小区进行了多次48小时的循环封控，甚至有小区从3月13日一直封控至今，上海门急诊服务暂停的医疗机构明显增多。一位在3月中旬支援发热门诊的上海三甲医院医生，发现原来4-5天一个阳性病例，到现在已经每天都会出现阳性病例，门诊不得不关停。3月23日，东方医院一位护士哮喘发作，因门诊关停延误了救治时间去世。

3月24日晚上，上海发布宣布从3月25日18时起，如仍无相关核酸检测记录，市民“随申码”将会被赋黄码——这是从2020年疫情以来，上海首次公布类似惩罚政策。次日早晨，上海的本土无症状感染者上升到4位数，为1560例。

3月27日上午，上海依然宣布将继续科学组织核酸和抗原检测，并将两地调整为低风险地区。但到了晚上8点，情势突然大转折，上海突然宣布将从3月28日5点开始，进行新一轮核酸筛查，上海以黄浦江为线，浦东浦西先后封控全域，并且要求全域静态管理，市民在封控期间足不出户，封控区域交通暂停，企业居家办公。

对大部分生活在上海的人来说，史上最严封控管理来了。

从这一天开始，精准防控、科学筛查等词汇再也没有在上海发布的标题中出现过，取而代之的，是强调足不出户、交通管制、不配合核酸检测承担法律责任。管控步调明显开始加快，方舱医院建立升级，同时，血透患者难以就医、癌症患者无法化疗等因为严格的防疫措施造成的次生危害也层出不穷。基本上，上海的精准防控在事实上告一段落。

此外，整个3月上海多次提到坚持 “动态清零”的总方针，自始至终，这条总方针从没变过。

02、上海的“精准防控”为何失灵？

一直以来，上海都走在精准防控的探索前沿，力图以对社会经济生活影响最小的方式来控制疫情。“一家奶茶店成为全国最小中风险区”，一度传为美谈。

不过，这一轮疫情中，精准防控显然不起效了。

上海的精准防控，简单概括，就是通过测核酸、流调等方式，快速排查并截断传播链条。 

“在奥密克戎之前，这种方法还可以执行下来。总体病例相对来讲比较少，还可以追得上。”德国埃森大学医学院病毒研究所教授陆蒙吉分析，上海的精准防控，重点是快，才能在比较短的时间内找到整个传播链。

而如今，上海面对的是奥密克戎。多名受访专家都对深蓝观指出，奥密克戎（与之前的毒株）区别很大，靠核酸检测不大可能管得住。主要原因是，核酸检测的速度远远追不上它传播的速度。

奥密克戎的R0值约为9.5。这意味着，它的传播速度远超过之前的毒株。

R0值，也叫基本传染数。简单来说，是指“一个人得病，可以传染给多少个人”。R0值9.5，意味着一个奥密克戎感染者可以传给10个人——而新冠原始毒株的这一数值约为2-3.2，德尔塔毒株的R0约为5。

“对奥密克戎，这样的追踪方法，到现在为止基本上都没有成功的。”陆蒙吉说。

失败的经验包括丹麦。截至今年2月，疫情开始以来，这个国家平均每人做过21次核酸检测。

丹麦的防疫力度和精准防控能力，在欧美国家中一直位于前列。它在2020年3、4月开始封锁措施，2020年8月要求室内戴口罩。疫苗接种率也相当高，全人群完成疫苗接种比例早已超过了80%。

多项措施并进，该国的疫情长期控制得不错。不过，去年圣诞节期间，它遭遇了奥密克戎的大暴发。

“丹麦测核酸测得非常多，当时想着能不能用快速提高检测量的方式，把奥密克戎压下去。后来越来越加码，但是没有用，感染数量照样往上涨。”陆蒙吉介绍。

据约翰斯·霍普金斯大学2022年2月16日的数据，两年多以来，丹麦总人口中的约41.28%感染了新冠。

“奥密克戎跟过去的毒株是不一样的，现有的病原学检测力度可能跟不上。”疫苗研究者陶黎纳也表示了同样的看法。

他分析，未必是精准防控被破防，而是“精准防控有其适用的疫情规模”。

“这个疫情规模与病毒的传播力以及初始发现的病例数有关。比如，如果是原始毒株或德尔塔毒株，可能初始发现50例以内都可以精准防控。”他分析，“但是，对于传播力*的奥密克戎，可能初始发现10例以内才能精准防控。当超出这个规模时，流调和防控的能力就跟不上了。”

“感染量小的时候，防疫人员去做流调，可能能调查清楚，管得过来。但一旦早期没注意到，火大了以后，要扑灭就很难。”他用了一个比喻。

不过，陶黎纳还提出：如果通过技术措施，改进灵敏度、检测的自动化，降低成本，做到每个人每24-48小时就检测一次核酸，跑赢病毒传播速度的可能性还是很大的。

03、被挤兑的医疗资源：

除了新冠患者，还有不少急症危重病人

纵观近日上海的每日新增感染人数，可以说多数都是无症状感染者，无一例重症患者。这一人群和新冠肺炎确诊病例不是一个量级——两者相差十几倍甚至几十倍。

而现在对感染者应收尽收的政策，其中基数*的无症状感染者挤满了医院、方舱等隔离点，大量的医护工作者抽调去做核酸检测、以及管理新冠患者的工作。

“我们很多病房都关了，医生护士都送去方舱了。”上海某三甲医院医生这样透露。

由于每天大量阳性患者激增，上海六天内（截至4月6日数据）累计报告本土感染者已超过58000例，这使得上海近17万（2020年底数据）医护人员的负荷随之加码。

有接近上海防控疫情决策者曾向媒体透露，随着病例数上升和集中救治点的使用，上海医疗业务力量捉襟见肘。“甚至开始招募身体还比较好的退休医护、医学卫生学校的力量作为志愿者。”最新的消息是，国内多个省市派出了医疗队支援上海的全城核酸工作。

再来看看新冠肺炎患者对病床数量的影响，包括普通病床和ICU病床。有人曾做过统计，全上海大所有的病床数加起来大概16万张床。如果所有感染者都收治入院，以过去六天的感染者数量（超过5.8万例）为参考标准，鉴于他们一般一周之内无法出院，大约30%的医院病床被划拨给了新冠肺炎患者。

而在ICU床位上，如果以多个国家中重症率相对较低的英国（5.32/每百万人）为参照，结合上海市60岁以上老年人的占比（23%），每周因为新冠进入ICU的病人约为164人。又因重症患者治疗至少2周起步，那么他们占据了上海总ICU病床的一半以上。

医疗资源遭挤兑，呼之欲出。床位数是固定的，新冠肺炎住院患者增多了，其他疾病的患者住院的机会就变少了，那么就有可能延误治疗。一位业内人士在一篇文章中强调，即便没有新冠疫情，上海的的医疗资源辐射整个长三角地区，三甲医院人满为患。

现实中，这类事件已经在上演。如果打开“上海抗疫求助”的微博超话版块，能看到不少癌症患者或慢性病患者面临断药的风险。有的人专门赶来上海治疗，但因为医院、宾馆连续被封，被困几天甚至十几天。这些需要赶紧做化疗的、定期用药不能断的患者，多等一天就意味着死亡的阴影更近一步。

3月29日晚，一名用户在微博上，讲述了其父亲由于得不到及时透析治疗而去世的事情。他在被诊断为冠病阳性后，当时的浦东医院不接收阳性病患，于是两次转院，但却因为医院满员，连续四天未能接受透析，最后因心肌衰竭而死亡。

目前上海市政府的卫生部门已表示，医院应确保需要透析和化疗等治疗的患者在封控期间得到帮助。

此外，救护车资源的挤兑，也酿成了一些悲剧。

“因医疗资源挤兑带来的间接负担，说严重点叫次生灾害，它的损失是多少？不要低估了，不要看不见。”陶黎纳说，新冠防疫而带来的次生死亡和损失也是防疫成本的一部分，因此需要统计并纳入考量范围。

近日，美国希望之城医学中心比较医学系研究副教授吴军曾分析，因为医疗资源相对有限，新冠疫情挤压了其他非传染性疾病的医疗资源比如癌症、心血管疾病、糖尿病等。“根据WHO统计，在2020年，全世界因为新冠疫情而取消了2800万起癌症患者的手术。”

实际上，包括癌症在内的非传染性疾病每年的死亡人数超过4000万，这一数字远远高于新冠肺炎死亡人数（至今全球615万）。而就中国而言，综合起来，每年急症、危重病及高危产妇每年数量在1200万以上。

虽然，从3月26日开始，上海规定各大医院对急诊、发热门诊、透析、手术室等，非必要不封控。但在封城之下，病人到医院要通过小区、120等层层关卡，基层运转机制的复杂和矛盾不一定让所有的政策都能真正落地。

04、无症状感染者如何应对？

和当年武汉疫情不一样的是，此次上海疫情7.3万例（截至4月5日）的阳性感染者中，99%都是无症状感染者。上海采取的还是当年武汉疫情中起到极大作用的“集中隔离”方式，并扩增收治床位至7.8万张（截至4月5日）。

在2020年的武汉疫情中，早期采取的“居家隔离”模式并未奏效。在武汉没有决定建方舱之前，大量新冠感染者挤入公立医院，造成大面积的交叉感染。

武汉三甲医院医生周东（化名）记得，很长一段时间，医院其他科室的病床全部捂着，不收任何病人，只治疗新冠肺炎这一种病。八个市级医院（二甲）收治病人，半天床位就满了。

那是没有核酸检测试剂纸，更没有药物、疫苗的时期，居家隔离面临巨大风险。“当时几个在社区帮忙的同学都感染了，隔离之后，社区就瘫痪了。”周东回忆。

在疫情告急之时，中国工程院副院长王辰提出建立方舱医院。这一关键之举，很大程度上缓解了医院挤兑压力、社区感染风险。它往往是地方防控最后的一个杀手锏。

但在毒株发生变异后，在住院率、重症率大幅下降的情况下，需要大量医护资源的集中隔离是否适合当下疫情的特点？

Omicron BA.2.的毒性较低，多数感染者为无症状或者轻症。根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》的要求，对无症状感染者，监测体温和症状，基本不做太多医学干预。

如今，新冠肺炎仍然被列为按照乙类管理、但按甲类防控的传染病。“甲类就是最严格的一类。”陶黎纳解释。

“但大家现在看到大多数新冠病人是无症状感染，生龙活虎，你说这是个甲类传染病，心里很矛盾对吧？”陶黎纳评论，但现在“没人敢拍板降低新冠的防控级别”。

建立方舱医院也面临挑战。周东强调，主要的困难在于医护人员配比。100名轻症患者，需要配备25名医护，包括5名医生、20名护士。如果一天新增近万名感染者，就要增加2500名医护人员。

在武汉疫情中宣告失败的居家隔离，到了2022年，随着病毒变异、疫苗普及，成为了一个可选项。

坚持动态清零的总方针，上海从未动摇过。不过，在这个大前提下，上海的社交网络上确实出现过一波对于核酸检测阳性人群可否居家隔离的自发讨论，并且有上海的小区实名呼吁过。

上海集中隔离点医疗救治组组长陈尔真，目前是上海新国际博览中心临时集中隔离收治点总指挥。他在接受《人民日报》采访时也表示，无症状感染者数量太多的话，可以居家隔离，同样也能达到动态清零的效果，但对于社会资源的消耗就会少很多。

05、上海此轮疫情，居家隔离可行吗？

不过，居家隔离却需要更严格的约束条件。

香港此轮疫情，感染者数量从3月初起一直调头向下，单日确诊从七万多下降至三千多。香港大学李嘉诚医学院生物医学学院教授金冬雁向深蓝观表示，居家抗疫在此轮抗疫中发挥了重要作用。

“香港特区政府对居家隔离有指引，这很关键。”金冬雁说，这包括被感染者需要单独的房间，避免和家人进餐和接触，如无独立卫生间则要在使用卫生间后消毒，并详细写明了消毒的方式。

此外，金冬雁还提到新冠抗原检测试剂在香港疫情高峰中起到的重要作用，由于核酸检测爆满，很多香港家庭自发购买新冠抗原试剂并自行检测，如果确定感染阳性后自行隔离，“优质抗原检测试剂特异性接近100%，对于核酸PCR检测Ct值25以下的感染者灵敏度也接近100%。”

对居家隔离，也有行业人士提出疑虑：“居家隔离本质上是将防控压力从医疗口转移到基层，并且你很难保证每一个居家隔离的人都遵守规定。”

陶黎纳认为居家隔离是可以讨论、有办法解决的问题。他希望上海能做试点，探索居家隔离的可能性。他认为，条件严格的居家隔离不一定比集中隔离点的隔离风险大。之前认为风险大，是因为管理措施没跟上。

他举例说明管理措施：比如可以安装门禁，居家隔离者开门时门禁就报警等。

“并非所有的病例都可以居家隔离。可以结合个人意愿、居住条件，综合考虑做评分表，然后约法三章。”他提出。

还有一些细节需要探讨。“比如如果家里有好几口人，一个人感染了，另外一些人是不是也跟他住一起？这些人先去隔离酒店，按照密接去观察？如果确诊了，就让其回家跟家人一起隔离，比大家都去方舱医院强。”他认为具体的细节需要去探索、尝试。

事实上，在目前的上海，当方舱医院容纳量不足时，不少人感染后还是居家状态。香港的此轮疫情也有类似情况。金冬雁指出，香港其实从未正式允许轻症、无症状者居家隔离。

“但特首上周承认，可能有30万被感染者正居家。”他告诉深蓝观，以港大在全港18区每日随机抽出共一万人进行抗原检测研究推算，3月初至今每天有7万至73万感染者居家，“但这并不影响香港单日确诊从七万多下降至三千多”。

陆蒙吉认为，“居家隔离是一个很好的设想，但不能成为应急措施。”他希望在这一波疫情过去后，全国给出方法指南，根据住宿条件、健康状况、自理能力等，统计符合条件的家庭情况，事先进行评估指导，在必要时期启动居家隔离预案。

陆蒙吉仍然强调提高疫苗覆盖率、各地扩建方舱、大量储备相应物资、培训服务团队等措施。

马小军熟悉的一位专业务实的卫生系统基层官员，面对她对解封遥遥无期的质疑，无奈表示：“老百姓在封控楼里，我们知道会产生很多问题。我们在外面做封控，也是没日没夜。但就是这么一个僵局，基层特别无奈，因为这一波疫情已经超过了现有公共卫生资源的承载力。”

这位务实的专业派官员，一定程度上代表上海大多数官员的气质，罕见地用了“煎熬”两字描述这段日子。

马小军小区现在已被封了27天，特保和志愿者都累垮了，前天志愿者们夜里分货分到10点多，昨天4点多就起床准备核酸检测。

小区门口，一直都没有什么营业额的小卖部，几天之内竟然被清仓了。楼下一家福建千里香馄饨店，没有饺子皮——而据说现在整个上海市都缺饺子皮。这是90后的马小军从未见识过的局面。

幸运的是，疫情前她在阳台上养了几棵葱。封控后，小葱郁郁葱葱地长了出来，在买不到葱的日子里，阳台上的葱已经被她割了两茬。她想起小区还可以下楼散步的时候，几个特别年轻的“大白”骑着运送物资的车，一起高唱着“随风奔跑自由是方向，追逐雷和闪电的力量。”从她身边飞驰而过。

“这次上海疫情过去后，一定要马上、狠狠地去人民广场走上几圈。”她想。