近日，国家卫健委医政医管局发布了《互联网诊疗监管细则（征求意见稿）》（以下简称《细则》），其中关于AI合理使用、明确复诊凭证和界定、禁止医生收入与药品销售挂钩等要点，成为行业关注焦点。
2020年以来，国家卫健委发布互联网医疗相关的政策均以支持和鼓励为主，而本次《细则》强调的是约束。动脉网与多名专家交流了解到，《细则》对公立医院主导的互联网医院影响不大，更多体现了对互联网医疗企业的进一步规范；因为前者在已有政策基础上，参考了实体医院监管体系的内容，管理要求已经较为严格，而互联网医疗企业相比之下更缺乏医疗管理经验，需制定更细致的规范。
在此背景下，互联网医疗企业应该怎样合规经营？这要从以下三方面来探讨。
AI双刃剑如何使用？
《细则》第十三条规定，医师接诊前需进行实名认证，确保由本人接诊。其他人员、人工智能软件等不得冒用、替代医师本人接诊。
此前，《银川市互联网诊疗服务规范（试行）》和《四川省互联网诊疗管理规范（试行）》就已经制定了相应要求：不得用人工智能等技术完全代替医师进行问诊、书写病历、开具处方等诊疗行为。《海南省互联网诊疗质量管理指南（*版）》也提出，严禁使用人工智能辅助程序（AI）替代医师开具处方。
几个文件的表述有细微差异，但其核心都在于强调AI只可用于辅助，不可作为替代。
当前，AI已应用于互联网医疗的多个场景中，使用较多的AI产品主要有几类：
一是提升患者体验的AI分诊或导诊系统，即患者根据系统提示填写疾病部位、症状等病情信息后，系统为其推荐适合就诊的科室，或直接匹配相应科室的医生。动脉网蛋壳研究院曾在《2021智慧医院创新白皮书》中对7000多名就医用户进行了调研，32.3%的用户就诊前不知道选什么科室，34.1%的用户不知选哪位医生。类似的情况也体现在线上，因此，AI分诊或导诊能很大程度上提升医患匹配效率。
二是AI预问诊类系统，即系统通过一些模式化的问题与患者交流，收集患者病情资料，避免医生接诊时花费太多时间在一些简单重复的问题上。
三是AI辅助决策类系统，与实体医疗机构使用的临床决策支持CDSS相似，为医生诊疗决策提供帮助。
此外，AI还可应用在诊后随访、医疗质控等方面。
AI得以恰当运用，能为互联网诊疗业务整体提效。但如果出现完全替代医生接诊、替代药师审方等现象，其后果轻则造成患者、互联网医疗平台的损失，重则对行业形成打击。AI这把双刃剑如何使用？对互联网医疗企业而言，必须严守“辅助”与“替代”的界限。
目前，不少公司将AI运用到辅助医生的场景中，并控制使用底线。例如，春雨医生是较早将人工智能运用到医患匹配环节的公司。左手医生的智能导诊、智能预问诊等系统，能够提升患者就诊效率，或帮助医生提前获知患者病情，辅助医生进行病情分析、风险预估。
平安健康研发了AI辅助诊疗系统，覆盖超过2000种疾病的诊断模型，帮助22个科室的医生提升日常问诊效率和精确度。但其提效和提质建立在两个基本前提上：首先，在平安健康开展疾病诊断、可开具药品处方等的医生均取得相应专业资质，并在互联网医院完成执业注册/多点备案；其次，系统仅根据数据库、深度算法、数据回流学习等，为医生进行信息收集、决策支持，最终无论是对患者提出诊疗建议还是开出处方，均由医生本人根据患者实际病情执行。
此外，互联网医疗平台还可在流程细节上做把控，例如，AI分诊导诊阶段结束后，转入医生本人接诊时，在对话框给出图文或其他方式的提示，并保存全流程的交流记录。此举既能让患者对问诊真实性有明显感知，也能满足《细则》关于诊疗过程全程留痕、可追溯的要求。
复诊初诊判断更灵活，怎样才能不脱节？
复诊凭证与判断也是此次《细则》引发广泛关注的要点之一。
《细则》第十八条规定，患者就诊时应当提供具有明确诊断的病历资料，如门诊病历、住院病历、出院小结、诊断证明等，由接诊医师判断是否符合复诊条件，并采集证明患者已经确诊的纸质或电子凭证信息。
业内专家认为，医疗行业专业性强，现实中理应由医生来灵活判断复诊条件，而非制定固定标准，此次新规充分尊重了医生的决策权。只不过，互联网医疗平台应该在以此为准则开展线上复诊的同时，完善自身信息系统，按要求采集并保存患者信息。
同样的，需到线下就诊的情况也被交由医生判断。《细则》规定，当患者病情出现变化、本次就诊经医师判断为首诊或存在其他不适宜互联网诊疗的情况时，接诊医师应当立即终止互联网诊疗活动，并引导患者到实体医疗机构就诊。
实际上，医生在掌握了适当和准确信息的情况下，以其专业程度判断首诊或复诊并不难。对互联网医疗平台来说，更大的考验是如何搭建线上线下衔接的服务流程，使初诊、复诊及其他有必要的患者干预措施不脱节。
过去几年内，互联网医疗行业进行了一轮快速和广泛的线上服务体系搭建，但线下服务能力相对薄弱。以检验检查为例，其必须在线下完成，且结果是疾病诊断的重要依据，但互联网医疗平台涉足不多。近两年来，大型互联网医疗平台加快了线下服务能力的连接与构建，主要实现途径包括：在多地布局互联网医院，在多地与公立医院合作运营互联网医院，与第三方医检机构合作，自建或收购实体医院，以及加大线下渠道的品牌推广。
例如，平安健康搭建了O2O服务生态，实现线上线下全流程打通。这种模式的明显特点是，以平安健康的家庭医生作为指引，连接线上线下，通过医疗机构、健康机构、消费医疗、检验检查，向用户输出线上服务、线下到家、线下到店、线下配送的四类服务，并为用户建立健康档案，以实现服务的延续性。
强化线下医疗资源连接与布局，有助于互联网医疗平台更完整、更准确地掌握患者就诊信息，降低医疗风险，提升服务质量。
杜绝药品回扣，医生如何考核？
此次《细则》还规定，医疗机构开展互联网诊疗活动应当严格遵守《处方管理办法》等处方管理规定，加强药品管理，禁止统方、补方等问题发生。医疗卫生人员的个人收入不得与药品和医学检查收入相挂钩。
事实上，药品与医生收入不挂钩，这是在线下已经实施了多年的监管政策。但由于线上出现了类似苗头，《细则》又单独进行了强调。
在处理医与药的关系上，可以从经营层面或绩效考核层面入手。例如，好大夫在线未经营药品销售业务，而是选择与多家药品零售平台合作，医生开出处方后，患者可自行选择在哪家平台购买，阻断因处方产生的利益输送。
当然，即使是线下医院也有院内药房，互联网医疗平台在资质齐全的情况下，并非不能开展药品零售业务，而是通过机制设计避免药品回扣产生。据了解，平安健康也从经营策略、医生激励机制方面着手，将医疗服务与药品销售分开。
目前，平安健康与保险公司、金融机构形成协同，搭建医疗产业链中供给方与支付方之间的桥梁，为保险或金融客户、为大型企业员工提供医疗健康服务产品和全生命周期管理，形成多方获益的HMO模式。具体而言，平安健康向保险公司、金融机构销售会员制产品，整合线上线下资源为用户提供有针对性的、适度的服务，以达到提升健康水平和控费的双重目标，避免过度医疗。
激励机制方面，平安健康平台的医生收入分为基本薪资和绩效薪资，绩效薪资主要从医生服务患者数量、患者满意度评价、医疗服务质量等角度进行考核，不与药品销售关联。
整体上看，此次《细则》的诸多内容对互联网医疗行业提出了更高的要求。虽然文件体现的是严监管，但又与2017年出现的《互联网诊疗管理办法（试行）（征求意见稿）》和《关于推进互联网医疗服务发展的意见(征求意见稿)》截然不同。
2017年两份文件的监管体现出的是行业不确定性，而此次《细则》是在国家充分肯定与鼓励互联网医疗基础上制定的，其目的是规范行业行为，促进行业健康有序发展。业内人士也普遍认为，《细则》实施后，行业有望迎来一轮优胜劣汰，进入更加良性循环的状态。
