从15.96元降到4.40元，再因“4太多”不吉利而被砍到4.36元，这是糖尿病药、阿斯利康的达格列净片（10mg）在最新一轮医保价格谈判中的价格走向。
本周四（11月28日），建立医保制度以来规模*一轮国家医保药品目录调整谈判宣布收官。同时，这也被认为是力度*、突破*的一次药价谈判。
像达格列净这样最终通过本轮药价谈判进入医保的新增药品有70种，根据医保局测算，仅这新增70种药品，一年就可让患者少支付177亿元。
若不是那段在网上流传的砍掉4分钱的药价谈判视频，绝大部分人并不会知道一颗小小的药片背后有多少故事。从2015年开始，一轮轮药价谈判就始终在向高药价发起挑战。
郑筱萸的“遗产”和20道限价令
2007年7月10日上午8点，秦城监狱。
一名男子被狱警押出监室，带进另一个房间。在那里，他平静地听完了由北京市一中院执行法官宣读的死刑核准裁定和死刑执行命令。
接下来，他用半个小时的时间很认真地写完了自己的遗书，和妻子见了最后一面，然后走上了一辆死刑执行专用车。
当天中午11点59分，新华社发布消息：经最高人民法院核准，国家食品药品监督管理局原局长郑筱萸10日上午在北京被执行死刑……
他的判决书上写着：“犯玩忽职守罪，使国家和人民利益遭受重大损失，遂依法作出死刑判决”。
郑筱萸从1994年4月起担任国家医药管理局局长，2003年国家食品药品监督管理局成立后依然担任局长职务，2005年6月被免职。
被行刑的前一天，他在忏悔书上写到：“我得出了一条经验，那就是当官不要当重要岗位上的官，并不是权力越大越好。”
从1994年到2005年，郑筱萸始终是全国医药审批、监管部门中权力*的人。
是什么样的“玩忽职守”，又造成了怎样的“重大损失”，才把一位部级官员送上了断头台？
判决书中明确提及，郑筱萸在药品注册、审批工作中存在失职、渎职行为。
有数据显示，仅仅在2004年一年的时间里，食品药品监督管理局受理了10009种药品的报批。虽然最终获批的药品数量现在仍不能确实，但那一定不是一个小数字。
不计其数的“新药”，是郑筱萸留下的“遗产”，也是导致其治下药品管理混乱和药价虚高的祸因之一。
1998年到2006年，八年时间里，国家发改委物价局针对高价药进行过20轮调价，降价幅度最高达到70%。但轰轰烈烈的降价风潮后，有些药价还是居高不下。
原因之一是，上有政策下有对策。一道接一道的调价令，让众多药品被“降价死”，然后又换个马甲重新来：
一些厂家选择停止生产被降价的药，然后买个批文，换个名字，让因降价停产的药以更高的价格重新上市。
看上去是新的，但药还是那个药。价格非但没降，甚至还更高。
最终，20轮降价效果不彰，却成了药品批文水涨船高的“利好”。甚至有中介公司专门倒卖批文，一个批文作价100万人民币，巨额的不法收益因此产生。
2006年两会期间，药价高和一药多名的问题引发很多代表的讨论。当时还身为全国政协委员的郑筱萸却解释：一种药有很多药名，是因为一些历史原因和产品更新换代。
确实是“历史原因”，只不过回答问题的这个人也是历史原因中的一部分。
卡在半空中的谈判
2015年6月，国家发改委取消了绝大部分药品的政府定价。如何定价，由谁来定价，成为一个难题。
大部分省市都以当地卫生部门作为代表进行招标和谈判，然而最终的结果大多不尽人意。
经过了一段真空期后，由国家主导进行药价谈判的呼声越来越高。
当时的国家卫生和计划生育委员会（简称卫计委）作为医疗的主管单位，自然而然地承担起了药价谈判的艰巨任务。
经过谨慎的评估和判断，卫计委选择了三种药作为谈判的对象：慢性乙肝一线治疗药物替诺福韦酯、非小细胞肺癌靶向治疗药物埃克替尼和吉非替尼。
从2015年10月到2016年5月，牵动卫计委、人社部等16个部门，超过半年的谈判后，三种药的价格降幅均达到50%以上。
三种药，谈判超过半年，可见其难。
时任卫计委药政司司长郑宏在接受媒体采访时说，这次的药价谈判采取的是“一药一策”的思路。谈判小组研究细化了每一种药品的谈判流程和策略，与相关企业进行了多轮谈判。
虽然药价降了下去，后续的问题也浮出水面。当时很多人都没想到，谈判的成果会被卡在半空中。
药厂为确保自己的利益，大都抱着销量提升（降价后纳入医保）的期待才接受产品降价的谈判，但谈判结果公布三个月之后，全国只有一半的省份将降价的药物纳入当地医保。
药价已经降了一半，又是患者能够广泛受益的药，却没顺利进入各地的医保目录。这不仅让谈判和惠民打了折扣，而且让抱着“以价换量”心态参加谈判的药企也很难受。
在这三种药里，埃克替尼是贝达药业自主研发的肺癌靶向药物，本次谈判中的降价幅度达到54%。从公司2016、2017的年报中可以看到，贝达药业在这两年的纯利润呈现下降趋势，一是因为药品降价，另一部分原因则是销售成本的上升。
原本药价下降的空间有一部分来自于对销售成本的压缩，若顺利进入医保，则可在不需要销售推广的情况下获得更大的市场份额。但这个期待却被现实打了折。
降价已是既定事实，药企想要维持利润，就只能咬着牙再拿出钱来把销售和推广做得更大。而这些销售和推广费用，最终还是要患者买单——这显然违背了药价谈判的初衷。
可为何不将降价的药品纳入医保？
在那一年，很多省份给出的答案都很统一：要么怕医保穿底，社保部门需要进行测算；要么干脆说要等国家人社部统一安排，不能自行做决定……
在诸多推诿之词中，有一句话戳中了问题的要害：
药品价格的降低不是纳入医保支付范围的硬性条件。
让买单的人来谈判
2015年这次药价谈判让大家意识到，假如谈判的人和买单的人不同，那会出现什么样的问题。
之前，就好比有两口子去买东西，丈夫（卫计委）跟商人（药企）好不容易谈妥了一个价，妻子（社保）这时候却说：不行，买不起。
为避免这种尴尬再次发生，2017年药价谈判再启时，执行者变成了国家人社部。
2009年起，城镇居民基本医疗保险全面推开。随着城镇职工、城镇居民和新农合三个医保分类的覆盖面逐渐增大，中国正式进入全民医保时代。
这是一项长久的民生政策，波澜壮阔的开局之后需要的是抠到每一分钱的精打细算。于是，在医保支付上有着说一不二地位的人社部，成了影响医改进程的重要力量之一。
2017年7月，涉及44个药品的医保目录准入谈判公布了最终结果：
36种药物经谈判后被纳入医保，其中包括了15种肿瘤治疗药物和5种心血管病用药。
和2016年的零售价相比，相关药品价格的平均降幅为44%，最高达到70%。
据预估，这次谈判后国家可能要比之前多付50亿元，而老百姓获得的实际利益还远大于此，尤其对肿瘤等重大疾病患者而言。
光罗氏制药一家就有4种抗肿瘤药全部降价进入医保目录。有数据分析，降价会让罗氏减少35.83亿元的潜在收入，相当于一个国内大中型药企年销售规模。
为什么降价这么多，企业还是接受？
因为这次的谈判明确是以医保准入作为条件，并且明确要求全国统一执行谈判确定的医保支付标准。
只要谈成了，就能进医保。
这样的条件对于很多企业来说有着巨大的吸引力，也是让它们选择降价“投诚”的主要原因。
也有人拒绝接受，比如默克和它的爱必妥。
爱必妥是一款抗肿瘤靶向药，这次谈判中除它之外的所有同类药都进入了医保。
有医药市场的从业者分析，公司没有接受大幅度的降价是因为：爱必妥已经进入中国十年，有着稳定的市场份额，医生的用药选择也形成了习惯。
也就是说，就算医保不买单，也会有人买单。
进入医保，对于那些急于扩大市场占有率的药企来说，有着非常大的吸引力，降价和进入医保可在很大程度上影响医院对于药物的选择。
但这些影响因素还是相对间接。
于是2018年，第三次国家层面的药价谈判，虽然只在11个试点城市开展，但决心和力度都史无前例。
拿下桥头堡
2018年末，医药行业甚至整个医疗系统提到最多的，恐怕就是4+7的城市药品集中采购了。
4+7城市药品集中采购是指，在北京、上海、天津、重庆和其它7个主要城市中试点开展的一次国家药品集中采购。
这次，主导机构从人社部变成了刚刚成立的国家医疗保障局，也是最新一轮医保价格谈判的负责单位。
2018年3月，国家医疗保障局成立，属于国务院直属机构。它的定位像是医保控费领域的“神盾局”，机构小而精，出拳重而猛。
以往在卫生部门和社保部门之间摇摆不定的药品采购权问题也终于定下了调子，由医保局全权接手。
这就让医保局在药品集中采购方面成为了将采购权、定价权和支付权集于一身的超级买方。
4+7城市药品集中采购与2017年医保准入谈判有两点不同。
*是招采合一，负责招标和采购的是同一个部门。招标不只是确定中标的价格，而是会实实在在地形成药品采购的订单；
第二点，也是这次试点真正寻求突破的：带量采购。医保局根据试点城市公立医院往年的药品使用情况，将总量的70%作为药品招标的目标数额。
带量采购可以让药企看到实际的采购规模，能够按照总量决定降价的幅度。
为了预防医院拒绝按照招标量购入药品，医保局也采取了一定措施：如果没有完成中标药品购买的量，会降低医院的医保总额。
这直接缩小了医院“二次议价”的空间。
什么是二次议价？
在之前以省或区域为单位的药品招标中，中标的药品会有一个中标价。通常来说，医院为了能通过药品带来一定的利润，要在中标价的基础上进行调整。
这就是人们常说的二次议价，也是一直以来医院为了实现“以药补医”所实行的一个不成文的规定。
近年来，二次议价一直存在并且逐渐从暗处走到明处。在财政没有能力全额补贴医院经营的情况下，二次议价甚至逐步合理化，成为医院收入的重要来源，也是让药价居高不下的原因之一。
4+7城市药品集中采购中，所在城市的公立医院需要拿出全年药品采购量的70%购买中标的药物。可以自由支配的药品采购额度只剩下30%。
医院没有了购买药品的余量，就没有资本去和药企二次议价。
二次议价一直是医改道路上一个屡攻不下的桥头堡，这次的4+7城市药品集中采购，让人们看到了机制上的解决方案。从主体构架上来说，这确实是一个重大的进步。
无论行业性质还是历史背景，医药行业都有着其独特的复杂性。
人们通常不会看到一轮又一轮的药价谈判，也甚少关注为降低药价制定的各种政策和法规。这些工作是否成功，最后都体现在药品面世的价格上。
2018年4月，国务院正式决定对进口抗癌药实施零关税，中国的癌症患者每年将因此减少20亿元的医疗支出。
同样在2018年，多种国产及进口抗癌药进入医保。4+7集中采购中标药品价格平均降幅52%，保守估计未来将影响到2000亿的医疗市场。
在最新一轮的医保价格谈判中，经过谈判降价进入医保的70种新增药品中包括22个抗癌药、7个罕见病药、14个慢性病用药以及4个儿童用药。其中不乏像PD-1抗癌药这样在近期上市的新药。
可能对于很多人来说，药价谈判的成果只是新闻页面上闪过的一个个数字。但是当这些改变最终体现在每个人的生活里时，它将不再只是空洞的数字。
《我不是药神》有台词：“看着这些病人，我心里难过，他们吃不起进口的天价药，他们就只能等死，甚至自杀。不过，我相信今后会越来越好的，希望这一天能早一点到来。”
这一轮艰难的药价谈判之后，离这一天又近了一步。
